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进入9月以来，国务院和相关部委频吹长期护理保险(下称“长护险”)的政策“暖风”，长护险试点“扩围”驶上快车道。
继9月11日国务院常务会提出“加快推进长期护理保险试点”之后， 民政部9月23日发布扩大养老供给新政，再次提出“扩大长期护理保险制度试点”。
国家医保局局长胡静林也在9月中旬明确表示，扩大长护险试点是国家医保局要确保完成的重点任务之一。
第一财经记者近日在江西上饶及浙江嘉兴等地实地采访时发现，虽然中央层面的“扩围”方案还没出台，但地方的长护险探索一直都在稳步推进。比如，上饶刚刚将700万城乡居民纳入试点范围，嘉兴则计划将康复等项目纳入长护险的报销范围。
无论是国家级的15个试点城市，还是自愿加入试点的四五十个城市，地方试点都是在“摸着石头过河”，各地政策均不相同。这一现状就需要中央在制定“扩围”方案时进行统一的顶层设计，以保障长护险这一未来的“第六险”，不会像养老保险制度那样过度“碎片化”。
地方主动“加码”试点
2016年6月，人社部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(下称《意见》)，上海、成都、长春等15个城市入围长护险第一批国家试点。截至2018年底，15个试点城市覆盖群体达到6360万人，共25.5万名参保人员享受了长护险待遇。此外，还有浙江嘉兴、北京石景山区等四五十个城市主动加入试点。
住在嘉兴市亲亲家园颐养中心护理区的张惠珍老人，就是第一批享受到长护险的受益人。
98岁的张惠珍由于退休较早，每月退休金不到3000元，而住养老院的费用要5500元。长护险试点之后，按照嘉兴市的政策，老人在养老机构每月最多可以报销2100元。
张惠珍的小儿子对第一财经记者表示，有了长护险之后，张惠珍的养老金和养老院费用之间的差额明显缩小，减轻了儿子们分摊老人养老费用的压力。
类似的情况在长护险试点的地区屡见不鲜。作为中西部地方代表纳入国家首批试点的江西省上饶市，今年7月将长护险的覆盖范围从40万城镇职工扩大到700万城乡居民。以此为标志，上饶市建立了覆盖全体城镇职工和城乡居民的长护险制度。
上饶市医保局的数据显示，截至2019年8月底，上饶共有25批2744人申请失能鉴定，2404人先后通过鉴定并通过公示后享受长护待遇，累计发放长护待遇近2000万元，解决了失能人员个人或家庭33%~60%左右的经济负担。
上饶市长护险的待遇享受方式有三种，一是居家自主护理，每人每月现金补贴450元;二是由护理机构提供居家上门服务，每人每月900元;三是机构内护理，每人每月1080元，2019年调整为1200元。
上饶市医疗保险局局长郑寿庆对第一财经记者表示，长护险实施两年多以来，不仅明显减轻了失能人员家庭的负担，而且社会相关照护服务行业得到培育发展，现在制度运行已经比较成熟，具备了覆盖城乡居民的条件。
目前，上饶市共有长护险定点护理服务机构35家，投资规模近7亿元、就业人数超1700人，其中在长护险试点启动后新成立的护理服务机构有20家，注册资本超1.05亿元。新业态居家照护服务机构新增就业超550人。
长护险向农村扩面面临的首要挑战是服务的可及性问题，由于村子和村子之间距离较远，养老护理机构布点的成本会大增，提供上门服务的难度也比城市要大得多。
上饶市长护办主任蒋勇表示，长护险向城乡居民推开的第一年，选择每月450元现金补贴的比例肯定会非常高。但经过这两年多的试点之后，养老护理市场已经开始成长了，目前一些有远见的护理机构已经把触角伸到农村去了，随着这些护理机构在乡村养老服务能力的提升，领取现金补贴的比例将会逐步下降。
为了增强服务的可及性，下一步上饶还将借助扎根乡村较深的乡镇卫生院、村卫生室的人员力量，为乡村的失能人员提供上门护理服务。
长护险护理服务能力亟须提高
经过三年时间，地方试点已经积累了比较丰富的经验，不少地区像上饶一样主动“加码”试点内容。比如，嘉兴下一步计划在医保待遇清单的指导下，加入康复等参保人比较急需的项目。
中国社科院世界社保研究中心对部分长护险试点地区的调研显示，服务项目与服务需求脱节，护理服务能力提供不足是当前长护险试点面临的主要问题之一。
当前长护险试点的定位是保基本，只提供最基本的日常护理和与之相关的医疗福利。而且试点期间各地受制于筹资能力，能够对参保人提供的服务项目、待遇标准都有限。
嘉兴市医疗保障局副局长王保国表示，目前嘉兴长护制度的一个缺憾是缺少多样化的护理服务项目。目前的二十几个护理服务项目都是以基础服务为主，如最简单的洗脸、喂水、喂饭等，难以满足重度失能人员，尤其是居家失能人员的实际需求。
嘉兴市医保局因此非常担心长护险提供的上门服务会成为“设之多余、弃之可惜”的鸡肋。但王保国表示，长护险的目的首先是要提高失能人员的生活质量，其次是要培育养老服务市场，所以对于长护险来说，服务供给的意义远远大于现金供给。
由于嘉兴长护险基金积累较多，为了提高基金的使用效率，更好地满足失能人员的需求，第一财经记者了解到，下一步嘉兴市计划将一些康复服务，如肢体训练、语言康复等，以及一些简单的医疗服务，如家庭医生签约、上门送药、上门静脉注射等加入到长护险的服务项目中。
然后，无论是上饶扩大长护险的覆盖范围，还是嘉兴扩大服务项目，都面临护理服务市场供给不足的问题，这也将成为长护险扩围的重要瓶颈。
郑寿庆表示，2016年试点之前，上饶市曾经对养老服务市场进行摸底，全市养老院有资质的人员只有200多个。长护险试点之后，虽然大力培训了养老服务人员，但现在也只有2000多个。
“上饶长护险试点向城乡居民推开之后，按照5‰的失能率来计算，起码有4万完全失能的人员，按照一个人服务两个人的配比，至少要有2万护理人员，但现在只有1/10。”郑寿庆说。
国家试点稳慎“扩围”
虽然长护险试点取得了很好的社会效应和经济效应，试点地区也将长护险作为一个独立险种来运作，有独立的资金池和经办系统，但决策层对长护险仍持审慎态度，短期内并不会将它升级为我国社保的“第六险”。
国家医保局8月初对十三届全国人大二次会议第7348号建议给出答复中称，长护险作为一项全新制度，国外制度运行时间也不长，国内也没有成熟的经验可循，包括筹资机制、评估标准和服务规范、服务体系建设等还要在试点中加大探索力度。
中国社科院世界社保研究中心的调研报告《中国长期护理保险：试点推进与实践探索》指出，目前全世界只有荷兰、以色列、德国、日本和韩国等五个国家单独建立长护险制度，随着老龄化步伐加剧和服务价格不断上升，这些国家长护险的财务状况日趋严峻。此外，法国和美国都曾经动议建立长护险，但终未施行。这些说明，长护险的制度化并非坦途。
王保国表示，现在长护险试点急需中央层面推出顶层设计。嘉兴制度落地一年多以来，人大代表、政府部门以及参保人都提出要求提高待遇、增加服务标准，但长护险作为一项社会保险必须遵循医保待遇清单等顶层设计的要求，如果中央层面不出台相关的待遇标准，地方深入试点就会面临两难境地。
国家医保局称，下一步，将按照政府工作报告提出的“扩大长期护理保险制度试点”的要求，会同相关部门加强制度顶层设计，统一组织部署，选择有条件的地方稳慎扩大试点。
(作者： 郭晋晖)